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案件回顾

患者女性，80岁，因“不进食水3天”呼叫急救车，既往脑梗塞、吞咽困难、长期卧床，1个月前自行将胃管拔除。急救医生了解病情后，向家属交代病情并建议去医院进一步诊治，患者家属拒绝去医院，要求家中留置胃管。

急救病历显示医方实施急救措施：1.到达现场了解病情后，向家属交代病情并建议去医院进一步诊治，家属表示理解，拒绝去医院，要求家中留置胃管；2.留置胃管按常规操作：成功（胃管自备）；3.嘱不适随诊。

插管后，约12时急救人员离去，13时家属鼻饲清水加粥共100ml、18时鼻饲清水加牛奶共100ml，未见异常临床表现，19时因回抽胃管有暗红色血性物质（有血块）呼叫救护车送至某三级甲等医院。

根据医院CT诊断报告单提示：印象：气管-右主支气管及右下肺外侧基底段支气管内管状影，考虑胃管。右肺斑片影，考虑炎症可能大，建议治疗后复查。右下肺类圆形透光区，考虑肺大泡或空洞，建议复查。右侧胸腔积液。动脉硬化。

急诊病历载：患者于今日与外院行胃管置入，后期家属经胃管注水及奶制品约100ml，因胃管回吸出管经右主支气管进入右肺，形成右肺感染，右侧胸腔积液。考虑：1.右肺感染；2.右侧胸腔积液；3.胃管置入；4.Ⅰ型呼吸衰。建议：1.加强呼吸支持，抗感染治疗，必要时呼吸机支持；2.胃管必要时可以拔除，预防拔除后气胸、血胸形成，同时预防造成左肺误吸性肺炎；3.加强生命支持监护；4.我院随诊。

次日凌晨01:40查：自动呼吸，不言语，左侧鼻孔内原留置胃管同前在位，深度仍为50cm。家属知情，表示拒绝必要时行颈插管、颈切开，无创及有创机械通气、胸外按压，包括给予一切有创抢救措施，已签署授权委托书、病危通知书。后家属要求放弃所有治疗，在停用升压药物后，患者血压下降，心跳停止临床死亡。死亡原因：肺部感染、气管异物。

患方认为，急救医护人员插胃管不当伤及患者肺部，最终导致患者抢救无效而死亡。遂将医方诉至法院，要求：1.赔偿医疗费4453.98元；2.赔偿住院伙食补助费800元；3.赔偿死亡赔偿金378010元；4.赔偿丧葬费59460元；5.赔偿护理费1600元；6.赔偿误工费2100元；7.赔偿交通费5000元；8.赔偿精神损害抚慰金5万元。

医方辩称，院前诊疗行为符合医学诊疗规范，胃管成功留置并检查无误，对此患方也签字确认，我院的医疗行为不存在过错。而且患者胃管留置后，家属两次喂食水、粥或奶各100ml，患者并无异常表现，在院期间也一直留置原胃管，而且经可视喉镜气管插管顺利并无异常，故患方所述的所谓“胃管插管不当”完全不属实，更不存在所谓的“伤及肺部”。

再说，患者于上午9时余留置胃管后在长达10多个小时的时间里，有可能再进行过其他操作或者治疗，故也不能简单认为患者入院后的情况就是其10个小时前的情况，更不能以此认为我院存在过错，更何况医院的相关检查以及处理并不显示“胃管插管不当”。

同时，患者入院后的检查显示其血钾、白蛋白、白细胞、二氧化碳分压均很低，心衰指标很高，患者本身的原有基础情况很差，而且患方家属一直不听从医院的建议，也不积极配合诊治，故患者病情出现变化并进展最后死亡完全是其年老、长期卧床、原有基础疾病危重复杂及家属不积极配合医方诊疗的自然演变和转归，与胃管留置完全无关，更与我院医疗行为毫无因果关系。因此，我院的医疗行为不存在过错，更与患者的死亡无任何因果关系，本案我院不构成侵权，不承担任何赔偿责任。

法院委托鉴定中心对本案进行鉴定，鉴定中心出具《司法鉴定意见书》对诊疗行为与医疗过错分析：

1.当日，医方为患者所做胃管插管操作，由于相关记录过于简单，已无法明确其具体操作及检查过程。当日患者家属经胃管饲入清水、粥后，回抽胃管见有血性物质等，且有咳嗽，即送入医院诊疗。该院体检记载了患者留置胃管的状态，并测量了深度。当日进行的影像学检查即显示该胃管进入气管、右主支气管及右肺内。据以上资料综合分析认为：医院所查见的进入到患者肺部的胃管，应为医方为患者做插管时误入气管所致。经该胃管饲入液状食物，必然导致局部肺填塞并继发感染。医方操作失误，存在未尽到必要的注意义务之医疗过错。

2.患者高龄，罹患脑梗死且已呈现言语障碍，球麻痹（延髓性麻痹），咽反射迟钝或消失，无自主吞咽能力之垂危状态。此状态下患者对咽部和气管内的异物刺激未能产生即时吞咽反射关闭喉入口，无明显呛咳等保护性反应，也无言语沟通能力，易于造成胃管误入气管内且不易被察觉。

综上所述，考虑到患者高龄，罹患多种严重疾病，死亡的主要原因是其自身疾病演化转归的结果；在患者家中插胃管是应患者家属的要求进行，医方在实施操作前已向患者在场监护人就相关风险（如随时存在病情恶化、死亡的可能，需要立即转送医院进一步抢救、诊治等）进行了告知。综合分析认为：医方过错与患者死亡的损害后果存在部分因果关系。医疗过错造成损害后果的原因力程度，可鉴定为“次要原因”。

医方在鉴定意见出具后，认为鉴定意见没有事实依据，理由为：鉴定结论依据不足，具体为：鉴定意见中所述的“医院所查见的进入到患者肺部的胃管”的结论没有依据，因为医院行胸部CT平扫片子上显示的“右下肺支气管显示欠佳”与检材中患方提交的医院CT诊断报告单中检查印象载明的“气管-右主支气管及右下肺外侧基底段支气管内管状影”相矛盾，若胃管在气管内，医院不可能长期留置胃管。

后医方致函要求鉴定机构答复鉴定意见所述“据以上资料综合分析认为医院所查见的进入到患者肺部的胃管”的具体依据。司法鉴定中心回复函指出：

1.当日晚22时45分患者被送入医院，23时18分即行CT检查，CT诊断（17日凌晨完成）报告为“气管-右主支气管；及右下肺外侧基底段支气管内管状影，考虑胃管（影像意见：进一步结合临床）。”依据临床检查和影像学检查，并经呼吸科、心胸外科会诊后，临床诊断为胃管进入右主支气管及右下肺，肺部感染，呼吸衰竭等。据上资料可认为医院作出的胃管进入患者气管-右主支气管及右下肺外侧基底段支气管内的诊断，依据是充分的。

2.现有材料显示，2019年9月16日被告为患者实施插胃管操作的事实存在。9月16日医院CT检查，证实胃管进入患者气管-右主支气管及右下肺外侧基底段支气管内的客观依据充分。在此过程中，未查见有他人为患者插胃管的相关记载。分析认为，医方为患者插胃管时误入气管具有事实依据。

3.委托方提供的鉴定材料中，未查见医方所述的“患者自己重新留置胃管可能”的相关事实证据。

4.由于老年人或意识不清者的咽喉对异物刺激的反应度降低，为此类个体实施插胃管操作误入气管的现象，目前的医学技术尚无法完全避免。本案现有材料中，医方插管过程记录过于简单，无法证明医方操作细节和位置验证过程。现有材料足以证实胃管确已误插入气管内，故可认为，医方存在未尽到必要的注意义务之医疗过错。

5.“患者高龄，罹患脑梗死且已呈现言语障碍，球麻痹（延髓性麻痹），咽反射迟钝或消失，无自主吞咽能力之垂危状态”等是降低医方责任的表述。因患者身体情况，易于造成胃管误入气管内且不易被察觉，且患者死亡的主要原因是其自身疾病演化转归的结果。本案鉴定系根据委托方移送的文证材料（包括医学影像学片）分析研判得出的鉴定意见，依据充分，逻辑推理清晰。“应为”一词是分析推断类鉴定意见最常用的前置词。“次要责任”是鉴定人的经验性、推断性鉴定意见，当事人若有异议，可向法庭提出，本答复不做详解。

最终，法院采纳鉴定意见，判决医方按照30%的责任比例赔偿，赔偿各项费用共计16万余元。案件受理费4759元，由医方承担3546元，并且医方承担鉴定费15300元。

老刘说案

想当初老刘在当住院医的时候，社区医院很受重视，可以为所辖社区提供各种服务。曾几何时，社区医院的护士和医生都能提供出诊服务，社区有收费明细，出诊费以及上门操作按照标准收费。

如今发展20年，再看看哪家社区还出诊？不能说绝对没有，凤毛麟角。为了避免折腾患者，很多家属采用呼叫急救车的方式解决换胃管，换尿管等这些操作。一般院前急救人员是拒绝的，因为耗时、风险大，毕竟院前急救是用来急救和转运的，日常护理和治疗并不是院前急救的工作。但是，为了避免投诉，很多急救人员还是在“胁迫”之下顺应了患方要求，其实也是挺无奈的。

那么，从本案中能get到哪些要点呢？

1.操作有风险，告知难免责。在实施操作时，都需要常规签订知情同意书，充分告知风险（图1），家属之情同意并签字，院前急救也不例外。但知情同意书并不是免责条款，一旦并发症发生，而又不能证明无过错，依旧要担责。

图1 胃管置入术知情同意书模板

2.任何操作都要有操作记录，详细记录操作过程，特别是操作成功的检验方法和结论。就拿置入胃管为例，判断位置正确的 方法比较多，主要是如下几种：

（1）直接抽吸出胃液：是确定胃管是否在胃内最可靠的方法，若回抽无胃液可注入冷生理盐水 20 ml 后再回抽（能得到16 ml 以上液体证明已达胃内）；

（2）气过水声：注射器向胃管内注入10ml空气时，听诊器于剑突下可听到气过水声；

（3）将胃管外端浸入装有水的治疗碗或杯中，若有持续、大量气泡溢出，则表示误入气管，应立即拔出；

（4）采用比色式二氧化碳测定仪和二氧化碳分析仪、生化测量法、弹簧压力测量、B超检查、X线等。应用了何种方法判断一定要写在记录中，并且一些护理要点也要交代患方，并记录在操作记录中。哪怕只是记录一句“已告知患者家属护理和注意事项，家属表示已清楚”。

3.置入和拔除导管时要做好应对突发事件的准备。气管插管、置入胃管、置入尿管、深静脉穿刺都可能导致突发心跳骤停的可能，还可能出现出血、操作失败、误入气管/食管、导管反折等，一旦出现意外情况，如不能及时正确处理，也难以免责。

4.在不具有置管的条件下，谨慎实施操作。对于院前急救功能是实施急救，而非日常的便民服务。该拒绝的应该拒绝，进行必要的解释，至于能不能理解只能听天命了。这种操作出现差错可能导致因过错赔偿，不进行操作对于患者的病情可能不会造成明显的损害，建议转至有条件的医院或科室进行操作。

在看过林林总总的案件后，可以发现，很多案件如果技术过硬、细心观察，死亡或者伤残可能是可以避免的。因此，打铁还需自身硬，训练好自身基本功，技术水平高、认真做事、写好病历，诊疗风险也会有所降低。

一起努力做个“好医生”吧！

顾问律师

向海曼，北京权知律师事务所（原北京仁创律师事务所）律师，长期从事医事法学研究及实务，有丰富的医疗法律从业经验。

本期案例来自于北京法院审判信息网